医生病人“双流失”,部分乡镇卫生院困境待解

　　一些乡镇卫生院业务单一,病床使用率逐年下降,患者对乡镇卫生院医疗水平不信任,加速向县级以上医院流动。目前乡镇卫生院的尴尬处境如不及时扭转,势必加重医疗资源的错位配置,加剧基层“看病难看病贵”现象

　　乡镇卫生院是我国医疗卫生体系中的“神经末梢”,它的生存和发展直接关系到农村群众的健康福祉。记者近期在西部地区多个乡镇调研了解到,部分乡镇卫生院负债严重,其医疗功能不断弱化,与医改“强基层”的目标存在不少差距。“缺医少药”等因素导致医生和病人“双流失”,进而使乡镇卫生院陷入业务水平低、发展缺后劲的恶性循环。业内人士呼吁进一步加大对基层医疗机构的政策扶持,补齐短板,夯实医疗卫生事业的根基。

　　人才“招不来、留不住”,部分无证医生坐诊

　　受大医院“虹吸效应”影响,基层技术骨干流失严重,一些科室医生“走光了”,形同虚设。乡镇医务人员专业素质普遍偏低,有相关医疗设备,却缺少具备出具诊断报告资质的医生

　　记者在西部某镇卫生院采访看到,作为全县条件最差的几个卫生院之一,卫生院门口摆放着几张破旧的长条椅子,几个挂吊瓶的输液架立在一边,这就是卫生院的门诊部。而附近的住院部只有几张病床,显得非常冷清。

　　“尽管近年来业务收入增加,但2009年以来医院整体上一直支出大于收入,处于亏损状态。目前总体负债约100万元,药商常常找我追债。”院长张峰(化名)表示,自己在3个乡镇卫生院都当过院长,普遍存在负债,维持医院正常运转都成问题。

　　“我们这里人员经费,财政部门是按在编人员的70%拨款,剩余的30%包括14个聘用人员的工资都得我去找钱。负债这么多,我能怎么办呢?我只能闭着眼睛从医疗收入中拿钱,先给职工发工资,管不了什么负债了,药商的钱也只能先拖欠着,我总不能让医院关门吧?否则病人来看病怎么办?”张峰两手一摊,坦言压力重重。说到动情处十分激动,声调明显抬高。

　　在另一乡镇卫生院,院长温元(化名)表示,目前卫生院负债近200万元,收不抵支,给职工发工资都很难,最近几年的社保都没有给职工交。“职工很有意见,但也没办法。在欠一屁股债的情况下,我作为院长能想到办法给他们发工资,已经算是功德一件了。现在的处境实在是太难了!”

　　“2017年报表显示,我们这里每个乡镇卫生院平均负债100万元左右,有的甚至负债将近300万元。”西部某县级单位一位人民医院院长说。

　　除了普遍负债,不少乡镇卫生院医务人才“招不来、留不住”现象明显。多位卫生院负责人表示,基层医疗设备逐年变好的同时,医务人才越来越短缺,实现“中病不出乡镇”的医疗服务目标缺少骨干支撑。一方面,受大医院“虹吸效应”影响,现有技术骨干流失严重,一些科室医生走光了,形同虚设。另一方面,基层医务人员素质普遍偏低,缺少具备出具诊断报告资质的医生,导致“会开车,但没驾照”“有耕田的牛,但是没有绳子”。在西部某地级市的一个城区,目前当地乡镇卫生院卫生专业人员近500人,但本科及以上学历者仅占5.4%。

　　更严重的是,不少卫生院连续五六年招聘却无人报名。“乡镇卫生院之前是要求执业医师,现在降低要求,只是要求助理医师,仍没人报名。没有执业医师资格的人,也只好先要过来,因此临时聘用人员较多。而临聘人员的工资由卫生院自己解决,这又要挤占在编人员的福利待遇,因而在编人员怨言不少。”张峰告诉记者,由于医生太缺,现有医生一个月至少要上班26天,导致医生意见很大,得不到及时的休息调整。“但不这么排班,卫生院根本没办法运转。”

　　与此同时,药品采购实行“两票制”后,多种因素影响下,基层卫生院采购药品变得困难,导致农村群众的一些常用药、救命药等经常缺货。如西地兰是抢救心衰病人的常用药,原来一般卫生院都备有,但现在普遍缺货。农村高血压病人常用的硝苯地平缓释片也经常出现短缺。多位医生表示,还有一些常用药虽有货,但其价格翻了好几倍。“一些困难群众来看病,发现有的药品单价从之前的10元左右涨到了现在的30多元,加重了就医负担,群众意见很大。但卫生院是执行药品零差价,背上骂名也很冤。”

　　此外,部分乡镇卫生院面临非法行医的尴尬处境。广西中部某山区两个乡镇卫生院,均只有一名医生有执业医师资格证,其他人员均属无证,如果执业医师外出开会、培训或休息,那么整个卫生院就是非法行医。西部某县一位卫计局干部李力(化名)表示,不少乡镇卫生院都有类似情况,不开门不行,但开门就违规。“根据我们掌握的情况,部分卫生院有无证的医生参加排班给病人看病,我们知道这是违规的,但目前没有什么两全其美的解决办法,只能睁一只眼闭一只眼。”

　　业内人士表示,当前一些乡镇卫生院业务单一,病床使用率逐年下降,患者对乡镇卫生院医疗水平不信任,加速向县级以上医院流动。尤其取消药品加成后,相关配套政策不到位,一些卫生院收入锐减,发展十分困难。目前乡镇卫生院的尴尬处境如不及时扭转,势必加重医疗资源的错位配置,加剧基层“看病难看病贵”现象。

　　卫生院业务萎缩,乡镇医生待遇差

　　现行医保支付政策没能促进患者就医流向基层,乡镇卫生院普遍业务萎缩,收支不平衡,无法按时发放职工工资,形成恶性循环,导致卫生院发展面临较大困难

　　财政投入严重不足,缺编严重。一位基层卫计局副局长介绍,医改以来,卫生院人员工资由县财政拨款和乡镇卫生院自筹解决,但财政拨款占比较低。以2016年为例,当地财力不足,财政拨款仅占比37%左右。同时,许多医疗卫生建设项目均要求配套资金,在地方财力不足的情况下,不少卫生院因垫资而负债累累,造成发展后劲不足。同时,乡镇卫生院普遍缺编。截至2017年底,当地11所乡镇卫生院的空编率和临聘率分别达到24%和42%。

　　基层条件艰苦,人员待遇差距大。基层卫生院服务范围广,往往一人身兼多职,付出与收入不成正比,难以吸引和留住人才。纵向对比,乡镇卫生院和县级公立医院医务人员同一岗位相比,平均工资收入要少3000元～5000元,有的甚至少10000元以上,巨大的收入差距极大挫伤了乡镇卫生院医务人员的工作积极性。横向对比,同样在乡镇工作,相比乡镇教师和公务员,乡镇卫生院医生休息时间少,收入相差较大,不少人难以安心工作,只有想方设法调到县级医院或辞职。

　　因政策调整导致业务量下降,乡镇卫生院运转压力大。一位有16年卫生院院长经历的负责人说,2017年新农合和城镇居民医保合并后,报销政策不衔接致乡镇看病报销比例下降。“以前乡镇的报销比例是90%,但合并后将药品区分为甲类、乙类、丙类,其中乙类药品需要患者自付15%左右,而丙类药品自付比例更高,扣除那些不能报销的部分,最终使基层群众在乡镇看病的报销比例仅有70%～80%左右。”他表示,国家鼓励中医药发展,结果不少中药不可报销……

　　“现在生活越来越好,群众的健康意识也跟着提高,在实际报销比例相差不大的情况下,很多病人觉得来乡镇卫生院检查不出什么病,还不如直接去县级以上医院。”一位闭姓卫生院负责人表示,现行医保支付政策没能促进患者就医流向基层,乡镇卫生院普遍业务萎缩,收支不平衡,无法按时发放职工工资,形成恶性循环,导致卫生院发展面临较大困难。

　　发展空间和激励机制不健全。因基层卫生院的专业技术(中高级)岗位设置比例低,部分医务人员取得中级技术资格后一直得不到聘任,造成骨干人才流失,人才梯队断档,不能满足基层群众日益增长的看病就医需求。同时,激励机制不健全也带来不少问题。西部一个国家扶贫开发工作重点县的卫计局干部陆路(化名)说,从现行实施的绩效工资来看,虽然当地乡镇卫生院在编人员工资待遇实现了财政负担60%～70%,但这样的工资制度造成了“大锅饭”现象,医生的医疗业务量、业务能力水平与收入脱钩,业务上“干多干少一个样”。加上现在的医患关系紧张,诊疗行为有技术上的风险,导致部分医务人员规避医疗风险、压力,出现了消极看病,有点疑难或把握不准的就把病人转给上级医院,或以技术水平不够推诿病人,也造成了病人往上涌。

　　完善医保政策,促使患者流向基层

　　建议将乡镇卫生院工作人员纳入县财政预算予以保障,缩小县级公立医院和乡镇医务人员过大的工资差距,以稳定的收入稳定人心

　　受访人士表示,长此以往,一些乡镇卫生院恐怕撑不了多久,让基层群众就近看病挑战重重,建议强化乡镇卫生院的各项投入、服务与管理,着力提升医务人员服务水平,从而夯实根基更好保障基层民生。

　　提高财政补助标准,稳定基层卫生人员收入水平。广西一位县卫计局干部说,鉴于目前大部分乡镇卫生院工资发放压力大、人员工作积极性不高、人心不稳问题,建议在人才培养和储备上加大经费投入,从而促进乡镇卫生院回归公益属性。将乡镇卫生院工作人员基础工资、奖励性绩效工资、养老金、住房公积金等更多纳入县财政预算予以保障,缩小县级公立医院和乡镇医务人员过大的工资差距,以稳定的收入稳定人心,留住基层医务人才。

　　增强基层医疗服务能力。记者一线采访发现,一些边境卫生院点多、线长、面广,涵盖边境和少数民族地区,距离县城遥远,给边民看病求医带来不便。业内人士呼吁进一步完善绩效奖励机制,吸引大学本科、中级职称以上人员到基层卫生院工作,扎根基层,充实基层技术力量；增加中级职称聘任职数,从而调动人员积极性,努力提升基层医疗队伍的整体素质与水平。

　　加力基础设施建设,完善相关政策。广西民族大学教授张爱民表示,应降低基层的项目资金配套要求,使乡镇卫生院减轻负债,实现良性发展。同时,科学、合理完善医保支付政策,发挥医保支付政策的杠杆作用,并补齐基层常用药不足等短板,使患者就医合理流向基层,确保分级诊疗制度顺利实施并取得实效。